Un Boeing 737-800 TUI Belgium, immatriculé OO-JAY effectuant le vol TB-3640 de Brest (France) à Marrakech (Maroc), a atterri sur la piste 10 de Marrakech à 12: 18L (12: 18Z) mais a heurté sa queue sur la surface de la piste. au toucher des roues. L’avion a roulé sans autre incident et a roulé jusqu’à l’aire de trafic. Il n’y a eu aucun blessé, mais l’avion a subi des dommages structurels importants.
L’avion n’a pas pu repartir pour son vol de retour et était toujours au sol à Marrakech 20 jours plus tard.
Il y a quelque temps, le BEA du Maroc a publié son rapport final en français uniquement (notes éditoriales: découverte uniquement le 11 mars 2021 après une refonte de leur site web; pour servir l’objectif de prévention globale de la répétition des causes conduisant à un une publication supplémentaire en temps opportun de tous les comptes rendus d’événements dans le seul monde couvrant la langue de l’aviation, l’anglais serait nécessaire, une publication uniquement en français ne permet pas d’atteindre cet objectif tel que défini par l’annexe 13 de l’OACI et oblige simplement de nombreux aviateurs perdre beaucoup plus de temps et d’efforts à essayer de comprendre les circonstances qui ont conduit à l’événement. Les aviateurs opérant à l’échelle internationale doivent lire / parler l’anglais en plus de leur langue locale, les enquêteurs doivent être capables de lire / écrire / parler l’anglais pour communiquer avec leurs homologues du monde entier).)
Le rapport conclut que les causes probables de l’accident étaient:
– exécution inappropriée des procédures d’atterrissage par l’équipage de conduite
– correction excessive par le copilote pour requérir la trajectoire d’atterrissage
– réaction tardive du capitaine pour remédier à la situation
– décision inadéquate du commandant de bord de poursuivre l’atterrissage
Les facteurs contributifs étaient:
– Manque d’expérience du copilote
– Terrain inconnu pour le copilote
– Manque d’expérience du pilote de formation d’instructeur de qualification de type (TRI)
Le BEA a signalé que le premier officier en formation (25, ATPL, 650 heures au total, 500 heures sur type) était pilote aux commandes, le commandant de bord (29, ATPL, 6000 heures total, 4 000 heures sur type) qualifié comme TRI était pilote de surveillance supervisant le premier officier.
L’équipage a effectué une approche à vue de la piste 10 dans des conditions météorologiques favorables. Environ 25 nm avant le seuil de piste, les directeurs de vol ont été désengagés, l’approche a été effectuée manuellement sur des données brutes. D’après les données du FDR, l’avion est devenu trop bas en descendant à 200 pieds AGL, a corrigé le copilote, l’aéronef est maintenant devenu trop haut avec une poussée moteur élevée, à 100 pieds AGL, la poussée a été réduite à presque le ralenti, un taux de descente élevé. développé. Sans prendre le contrôle de l’aéronef, le commandant de bord a augmenté la poussée pour réduire le taux de descente, cependant, l’aéronef s’est posé fort et a rebondi. Le commandant de bord a maintenant pris les commandes de l’avion mais a poursuivi l’atterrissage, le patin arrière ainsi que le fuselage arrière de l’avion ont percuté la surface de la piste (collision de la queue).
Le BEA a analysé que bien que l’approche ait été effectuée manuellement et que les directeurs de vol étaient désactivés, l’ILS a été réglé sur les deux récepteurs.
Suite à la correction du copilote après avoir été trop bas en approche, devenir trop haut en approche et réduire la poussée au quasi-ralenti, le commandant de bord devait décider de contourner ou de prendre les commandes pour arrêter le taux de descente. L’approche n’étant plus stabilisée, la décision de poursuivre l’atterrissage était inappropriée. Cependant, l’action d’augmentation de la poussée aurait dû être accompagnée d’une autre action pour arrêter la vitesse de chute et restaurer la trajectoire souhaitée. En conséquence, l’avion a touché fort, le frein de vitesse s’est automatiquement déployé au premier contact, l’avion a rebondi. À ce moment-là, le commandant de bord a pris les commandes et a continué à atterrir en réduisant la poussée, mais il a sous-estimé la hauteur de l’avion et a amorcé le nouveau tour trop tôt. En conséquence, l’angle de tangage est devenu trop élevé, la queue de l’aéronef a touché la surface de la piste, ce qui a endommagé la structure de l’aéronef.